Prénom *Nom de famille *Rue *Appartement, suite, etc.Ville *Code postal *Pays *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAscension IslandAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBritish Virgin IslandsBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertCaribbean NetherlandsChiliChinaChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong SAR ChinaHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacao SAR ChinaMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosRéunionSahara occidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSouth KoreaSouth SudanSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluU.S. Virgin IslandsUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle MauriceÎle NorfolkÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisE-mail *TéléphoneType d'adhésion *10 euros : cotisation sans droit de vote à l’assemblée générale. 25 euros : participation de plein droit à l’assemblée générale10 euros25 eurosCoordonnées bancaires *Banque : Crédit Mutuel Titulaire : Urpeko Ondarea IBAN : FR76 1027 8022 7600 0208 5280 170 BIC : CMCIFR2A Merci d’indiquer votre nom en référence du virementPreuve de virement *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséConsent *J’ai lu et j’accepte la Politique de confidentialité et les Mentions légalesEnvoyer